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: 159
: 45
: 19/10/2007


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: ( )    20 - 9:48

INRODUCTIN:

la lithiase biliaire est une affection frquente, qui se caractrise par la prsence de calculs dans les voies biliaires .
Souvent trs longtemps parfaitement tolre, elle peut donner lieu des complications graves qui ont, presque toutes, une origine mcanique:l'obstruction d'un segment de la voie biliaire par un calcul entrane une stase et une infection.
La frquence et la gravit des complications volutives justifient des indications opratoires larges en dehors de quelques cas particuliers.
-Dfinition:
la lithiase correspond la formation et la prsence de calculs dans la vsicule biliaire. le canal cystique et ou le canal choldoque en effet, le cholestrol normalement insoluble dans l'eau se trouve trs concentr dans la bile;il y'est maintenu en solution grce la prsence des sels biliaires et de la lcithine, la moindre variation dans la concentration de chacune des ces molcules peut provoquer la prcipitation du cholestrol, en particulier au cours de la rabsorption d'eau dans la vsicule, d'une stase biliaire ou d'une infection vsiculaire.
INTERET DE LA QUESTION:
FREQUENECE:
La lithiase biliaire peut survenir tout ge.
Mais elle est plus frquente chez le sujet g ;la femme est trois quatre fois plus souvent atteinte que l'homme
GRAVITE :
diffrentes complications peuvent toutes tre rvlatrices de la maladie .
les plus frquentes sont:la cholcystite aigu-la lithiase de la voie biliaire principale, l'angiocholite lithiasique, la pancratite aigue, les fistules biliaires.
PREVENTION:
L'histoire naturelle de la lithiase biliaire est encore mal connue.
-RAPPEL ANATOMO PHYSIO-PATHOLOGIE:
RAPPEL ANATOMIQUE:
La vsicule est un rservoir plac en drivation sur la voie biliaire principale ,communiquant avec elle par un fin canal (1m m de diamtre)valvule , le conduit cystique.
Le canal hpatique ,rsultant des canaux biliaire droit et gauche ,dans le hile du foie se prolonge.
Apres labouchement du cystique ,par le canal choldoque.
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- Canal hpatique et choldoque forment la voie biliaire principale, celle-ci se termine, le plus souvent, dans le deuxime duodnum avec le canal de wirsung, par un court canal commun.
*la terminaison des voies biliaires et pancratique dans le duodnum est entoure d'un appareil sphinctrien complexe: le sphincter d'oddi.
*la vsicule biliaire est vascularise par l'artre cystique qui est une branche de l'artre hpatique droite.
-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE:
-le foie dverse environ 1 litre de bile par jour dans le canal hpatique.
Pendant les priodes de jeune le sphincter d'oddi est ferm. La bile reflue dans la vsicule qui se remplit.
Lors d'un repas, l'arrive du contenu gastrique dans le duodnum entrane un double rflexe (mcanisme neuro-hormonal)
-le sphincter d'oddi se relche, s'ouvre.
-et la vsicule biliaire se contracte entranant l'vacuation de la bile vsiculaire dans le duodnum.
Lorsque lavsicule contient des calculs, les mouvements de la bile peuvent entraner une mobilisation des calculs.
La formation de calcul implique deux facteurs :
Des modifications de la concentration de certains constituants de la bile
Lexistence dun rservoir , la vsicule biliaire , dont le rÔle est de concentrer la ile scrte par le foie .
Composition de la bile :
- la bile est un milieu aqueux constitu de 95% deau qui contient :
du cholestrol et de la bilirubine (pigments biliaires)
des substances solubilisant : la lcithine et les Sels biliaires .
- le maintien de la bile ltat de solution est conditionn par un quilibre entre la concentration en cholestrol et en substance solubilisant .
BILE LITHOGÉNE :
- dans la grande majorit des cas de lithiase biliaire , la bile devient lithogne :
lorsquelle contient du cholestrol en excs .
lorsquelle prsente un dficit en substance solubilisant .
par foi ces deux facteurs se conjuguent .
- la sursaturation de la bile en cholestrol aboutit une prcipitation (lithiase cholestrolique ) .
Substances prcipitants :
- dans certaines circonstances dautres substance peuvent prcipiter :
Dans les maladies hmolytiques . la bilirubine produit en excs est limine sous forme non conjugue (non hydro soluble ) dans la bile ce qui favorise la formation de lithiase calcique .
Rle de la vsicule :
- le rle de la vsicule biliaire est essentiel dans la formation de calculs :
elle concentre la bile , ce qui favorise la prcipitation.
elle scrte mucus qui constitue des noyaux autour des quelles Sorganise la cristallisation .
certaines anomalies de la paroi vsiculaire (diverticulose )ou de la muqueuse favorisent la formation des calculs .
- le rle de la vsicule implique que le traitement radical de la lithiase comporte lexrse du rservoir (cholcystec tomie ).
- Anatomie Pathologique :
- Calculs :
- Nature des calculs :
il peut sagir :
de calculs de cholestrol pur :
- ils sont rares (15%).
- Les calculs de cholestrol pur sont jaunes , mous, friables .
- Ils sont radio transparents (non visibles spontanment sur les radios sans prparation).
de calculs pigmentaires :
- forms de bilirubine , ils sont noirs , friables.
- Leur surface est souvent irrgulire , donnant un aspect muriforme .
- Ils sont radio transparents .
de calculs mixtes le plus souvent (80%):
- forms de bilirubinate de calcium et de cholestrol.
- Ils sont clairs , polydriques facettes multiples .
- ils peuvent tre radio- opaques si la surcharge en calcium est importante .
- Nombre des Calculs:
La vsicule biliaire peut contenir un plusieurs certaines de calculs. le nombre en st trs variable .
- Dimensions des calculs :
- les calculs sont de minuscules trs gros : dun tte dpingle un uf de poule .
- quand ils sont nombreux ,le volume de ces calculs nest pas homogne : on peut avoir un gros calcul avec 50 petits
)toutes les combinaisons sont possibles (.
- la taille du calcul joue un rle important dans lexpression clinique de la maladie :
les gros calculs provoquent des complications locorgionales ( macro lithiase ).
Les petits calculs comportent un risque de migration :
Ce sont les plus dangereux ( micro lithiase ).
- certains calculs de trs petite taille (tte dpingle )peuvent tre invisibles la radio ( micro lithiase infra radiologique ou milli lithiase .
- le volume des calculs susceptibles de migrer est variable .
il dpend du calibre du canal cystique qui dpend lui mme de lanciennet de la maladie biliaire.
Dans certains cas , des calculs lisses de 5 m m peuvent migrer travers le canal cystique .
Paroi vsiculaire :
- la vsicule peut tre normale : Cest - dire mince , souple, brillante , contractile , ou lon retrouve une lithiase sans cholcystite .
- dans certains cas , on note , louverture de la vsicule , que la muqueuse est ponctue de petits points jaunes de prcipitation cholestrolique , Cest la vsicule fraise.
- la vsicule est distendue , avec des parois paissies et violaces : vsicule aubergine de la cholcystite aigue .
la paroi de la vsicule est paissie ( de 2 3 m m dpaisseur) blanche , correspondant une sclrose des trois couches paritales : Cest laspect de la cholcystite chronique .
Au maximum , la sclrose se substitue aux muscles , la vsicule ne se contracte plus , fonctionnelle , fait 6 7 mm dpaisseur , et parfois se rtracte autour dun calcul qui remplit toute la vsicule: Cest la vsicule sclro atrophique , rsultant de pousses inflammatoires successives .
- la vsicule porcelaine est une forme rare de cholcystite chronique caractrise par une calcification de la paroi qui entrane une rigidification de la vsicule. Elle est spontanment visible sur les clichs dabdomen sans prparation .
Bile :
- Nature :
- La bile normale est jaune verdtre , limpide . filante .
- La bile fonce est noire , paissie , souvent du fait dune mauvaise vacuation .
- La bile claire daspect eau de roche ou trouble est retrouve dans hydrocholcyste . qui dfinit une vsicule non fonctionnelle exclue . qui ne communique plus avec la voie biliaire principale .
Le liquide est constitu de mucines ( scrtion de la muqueuse vsiculaire ) .
- la bile purulente correspond lempyme vsiculaire
Forme clinique :
- Tableau de lithiase Asymptomatique :
- Le plus souvent , la lithiase biliaire est asymptomatique les calculs sont bien tolrs .
- il faut cependant savoir quil ny a pas toujours de paralllisme anatomo clinique . labsence de symptme nimplique pas labsence de lsion anatomopathologique
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