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 CHOLECYSTITE AIGUE

         
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: 159
: 45
: 19/10/2007


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: CHOLECYSTITE AIGUE    20 - 19:00

- CHOLÉCYSTITÉ AIGUE :
cest une complication grave de la lithiase biliaire le plus souvent provoque par un enclavement lithiasique brutal dans linfundibulum vsiculaire ou dans canal cystique .
- la rtention en amont favorise :
- linfection du contenu vsiculaire.
linflammation aigu des parois de la vsicule .
- il sagit dune femme ( le plus souvent ) de la soixantaine volontiers obse et hypertendue .
- elle implique une hospitalisation en urgence en milieu chirurgical .
Signes cliniques :
- les Signes fonctionnels sont les suivants :
tout commence par une crise de colique hpatique
la crise , au lieu de cder , laisse place un tableau douloureux plus sourd , continu qui perd son caractre spasmodique mais qui conserve souvent ses irradiations dans le dos et vers lpaule droite et le blocage inspiratoire.
Elle saccompagne de fivre 38-38.5ºmais , en principe il ny a pas de frissons .
- lexamen clinique est fondamental car il retrouve des signes locaux importants :
douleur provoque de la rgion sous costale la palpation avec signe de Murphy trs positif .
dfense sous costale .
par fois perception dune grosse vsicule , tendue , trs , douloureuse .
- ces signes cliniques , lorsquils sont runis , permettent
de poser le diagnostic par la seule clinique .
- Bilan biologique :
- Il objective une hyper leucocytose polynuclaires ( 10 000 12000 globules rouges par mm3) .
- Le bilan hpatique est normal de mme que le taux damylasmie .
- Les hmocultures doivent tre faites ds que possible avant la mise en route de lantibiothrapie . elles permettent rarement disoler un germe .
- Diagnostic , imagerie :
- le matre examen du diagnostic de cholcystite aigue est lchographie :
elle montre une vsicule distendue , un paississement de la paroi vsiculaire qui peut atteindre 10 mm et peut tre ddouble .
le calcul peut tre visible dans linfundibulum avec son cne dombre . cependant il nest pas rare , dans la cholcystite aigue , que le calcul soit masqu sil sagit dun calcul unique ( calcul solitaire ) . limage hyerchogne nest plus "souligne " par le contraste anchogne de la bile puisquil est enclav par ailleurs , un petit calcul enclav dans le cystique est invisible lchographie .
- le clich dabdomen sans prparation peut montrer un calcul calcifie radio opaque .
- les autres explorations ne sont pas ncessaires pour le diagnostic .
- Formes cliniques :
- Les formes rsolutives soit spontanment ou sous traitement mdical :
la symptomatologie douloureuse et infectieuse samende .
localement les lsions passent la chronicit
les parois vsiculaires deviennent sclreuses et peuvent se rtracter sur les calculs .
la vsicules exclue devient sclro atrophique .
un rveil infectieux est toujours possible . des pousses successives peuvent aboutir la formation de fistule interne et exposent ou risque de calculo cancer .
- la pritonite plastique localise "plastron" est une volution frquente .
les organes voisins ( piploon , clon transverse , duodnum ) .
vont venir sagglomrer autour du foyer inflammatoire .
lexamen , les signes locaux sont particulirement importants .
- on palpe une tumfaction douloureuse et mal limite sous costale droite .
- par fois , on a une impression demptement parital cest le plastron .
les signes chographiques sont ceux dune cholcystite aigue banale .
lvolution peut tre rsolutive sous traitement mdical
- elle peut se faire vers lorganisation avec constitution dadhrences serres ntre la vsicule et les organes voisins .
- elle peut galement se faire vers labcdation ou la pritonite en deux ou trois temps .
- labcs pri vsiculaire :
linfection dpasse la barrire de la paroi vsiculaire formant un abcs qui reste cloisonn ( souvent au sein dune pritonite plastique localise) .
ces abcs peuvent tre :
- sous hpatique .
- dans larrire cavit piploons .
- inter hpato diaphragmatique
- dans le foie ou le lit vsiculaire ou contact de la vsicule .
les signes sont ceux dune cholcystite particulirement grave avec syndrome infectieux net .
lchographie et le scanner peuvent mettre en vidence et localiser ces collections .
en labsence dintervention .ils peuvent se rompre dans les organes voisins ou dans la cavit pritonale .
- les pritonites gnralises sont des pritonites bactriennes , assez rares .
au dbut , les signes sont ceux dune cholcystite svre .
- la douleur va progressivement stendre avec lexamen une dfense extensive puis une contracture .
- cette extension se fait plus ou moins rapidement suivant le mcanisme .
on distingue en effet :
- les pritonites en un temps par perforation ou diffusion elles se voient surtout dans les cholcystite gangreneuses .
- les pritonites en deux temps par diffusion partir dune pritonite plastique localise.
- Les pritonites en trois temps par rupture dun abcs pri vsiculaire dans la grand cavit .
peu importe le mcanisme :
- elles tmoignent dun retard thrapeutique .
- elles reprsentes une urgence chirurgicale .
- la mortalit est leve ( 15 20 %)
- formes compliques de fistules :
- des fistules peuvent stablir entre la vsicule et les organes voisine elles se constituent :
- soit par ulcration mcanique .
- soit par linter mdiaire dune collection suppure qui se "vide "dans le tube digestif.
- Ou encore au dcours de pousses inflammatoires successives .
il peut sagir :
- de fistules bilio biliaires , le plus souvent entre linfundibulum et le canal hpatique , qui se constituent souvent bas bruit et sont dcouvertes lors de lintervention .
- de fistules bilio digestives le plus souvent fistule cholcysto duodnale .
- sa survenue entrane le plus souvent une gurison spontane "inspre "de la maladie biliaire .
- si les calculs sont volumineux , ils peuvent tre responsables dune occlusion du grle par obstruction : lilus biliaire .
- elle saccompagne dune arobilie ( image gazeuse claire visible spontanment sur les clichs dabdomen sans prparation ) .
- on peut galement observer des fistules cholcysto coliques ( plus rare ) de fistules bilio cutanes qui sont historiques et correspondent louverture de la peau dun abcs pri vsiculaire
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