- CHOLÉCYSTITÉ AIGUE :
c´est une complication grave de la lithiase biliaire le plus souvent provoquée par un enclavement lithiasique brutal dans l´infundibulum vésiculaire ou dans canal cystique .
- la rétention en amont favorise :
- l’infection du contenu vésiculaire.
l´inflammation aiguë des parois de la vésicule .
- il s´agit d´une femme ( le plus souvent ) de la soixantaine volontiers obèse et hypertendue .
- elle implique une hospitalisation en urgence en milieu chirurgical .
Signes cliniques :
- les Signes fonctionnels sont les suivants :
tout commence par une crise de colique hépatique
la crise , au lieu de céder , laisse place à un tableau douloureux plus sourd , continu qui perd son caractère spasmodique mais qui conserve souvent ses irradiations dans le dos et vers l´épaule droite et le blocage inspiratoire.
Elle s´accompagne de fièvre à 38-38.5ºmais , en principe il n´y a pas de frissons .
- l´examen clinique est fondamental car il retrouve des signes locaux importants :
douleur provoquée de la région sous – costale à la palpation avec signe de Murphy très positif .
défense sous – costale .
par fois perception d´une grosse vésicule , tendue , très , douloureuse .
- ces signes cliniques , lorsqu´ils sont réunis , permettent
de poser le diagnostic par la seule clinique .
- Bilan biologique :
- Il objective une hyper leucocytose à polynucléaires ( 10 000 à 12000 globules rouges par mm3) .
- Le bilan hépatique est normal de même que le taux d´amylasémie .
- Les hémocultures doivent être faites dés que possible avant la mise en route de l´antibiothérapie . elles permettent rarement d´isoler un germe .
- Diagnostic , imagerie :
- le maître examen du diagnostic de cholécystite aigue est l´échographie :
elle montre une vésicule distendue , un épaississement de la paroi vésiculaire qui peut atteindre 10 mm et peut être dédoublée .
le calcul peut être visible dans l´infundibulum avec son cône d´ombre . cependant il n´est pas rare , dans la cholécystite aigue , que le calcul soit masqué s´il s´agit d´un calcul unique ( calcul solitaire ) . l´image hyeréchogéne n´est plus "soulignée " par le contraste anéchogéne de la bile puisqu´il est enclavé par ailleurs , un petit calcul enclavé dans le cystique est invisible à l´échographie .
- le cliché d´abdomen sans préparation peut montrer un calcul calcifie radio – opaque .
- les autres explorations ne sont pas nécessaires pour le diagnostic .
- Formes cliniques :
- Les formes résolutives soit spontanément ou sous traitement médical :
la symptomatologie douloureuse et infectieuse s´amende .
localement les lésions passent à la chronicité
les parois vésiculaires deviennent scléreuses et peuvent se rétracter sur les calculs .
la vésicules exclue devient scléro atrophique .
un réveil infectieux est toujours possible . des poussées successives peuvent aboutir à la formation de fistule interne et exposent ou risque de calculo – cancer .
- la péritonite plastique localisée "plastron" est une évolution fréquente .
les organes voisins ( épiploon , côlon transverse , duodénum ) .
vont venir s´agglomérer autour du foyer inflammatoire .
à l´examen , les signes locaux sont particulièrement importants .
- on palpe une tuméfaction douloureuse et mal limitée sous costale droite .
- par fois , on a une impression d´empâtement pariétal c´est le plastron .
les signes échographiques sont ceux d´une cholécystite aigue banale .
l´évolution peut être résolutive sous traitement médical
- elle peut se faire vers l´organisation avec constitution d´adhérences serrées ntre la vésicule et les organes voisins .
- elle peut également se faire vers l´abcédation ou la péritonite en deux ou trois temps .
- l´abcès péri vésiculaire :
l´infection dépasse la barrière de la paroi vésiculaire formant un abcès qui reste cloisonné ( souvent au sein d´une péritonite plastique localisée) .
ces abcès peuvent être :
- sous – hépatique .
- dans l´arrière cavité épiploons .
- inter hépato – diaphragmatique
- dans le foie ou le lit vésiculaire ou contact de la vésicule .
les signes sont ceux d´une cholécystite particulièrement grave avec syndrome infectieux net .
l´échographie et le scanner peuvent mettre en évidence et localiser ces collections .
en l´absence d´intervention .ils peuvent se rompre dans les organes voisins ou dans la cavité péritonéale .
- les péritonites généralisées sont des péritonites bactériennes , assez rares .
au début , les signes sont ceux d´une cholécystite sévère .
- la douleur va progressivement s´étendre avec à l´examen une défense extensive puis une contracture .
- cette extension se fait plus ou moins rapidement suivant le mécanisme .
on distingue en effet :
- les péritonites en un temps par perforation ou diffusion elles se voient surtout dans les cholécystite gangreneuses .
- les péritonites en deux temps par diffusion à partir d´une péritonite plastique localisée.
- Les péritonites en trois temps par rupture d´un abcès péri vésiculaire dans la grand cavité .
peu importe le mécanisme :
- elles témoignent d´un retard thérapeutique .
- elles représentes une urgence chirurgicale .
- la mortalité est élevée ( 15 à 20 %)
- formes compliquées de fistules :
- des fistules peuvent s´établir entre la vésicule et les organes voisine elles se constituent :
- soit par ulcération mécanique .
- soit par l´inter médiaire d´une collection suppurée qui se "vide "dans le tube digestif.
- Ou encore au décours de poussées inflammatoires successives .
il peut s´agir :
- de fistules bilio – biliaires , le plus souvent entre l´infundibulum et le canal hépatique , qui se constituent souvent à bas bruit et sont découvertes lors de l´intervention .
- de fistules bilio –digestives le plus souvent fistule cholécysto – duodénale .
- sa survenue entraîne le plus souvent une guérison spontanée "inspérée "de la maladie biliaire .
- si les calculs sont volumineux , ils peuvent être responsables d´une occlusion du grêle par obstruction : l´iléus biliaire .
- elle s´accompagne d´une aérobilie ( image gazeuse claire visible spontanément sur les clichés d´abdomen sans préparation ) .
- on peut également observer des fistules cholécysto – coliques ( plus rare ) de fistules bilio – cutanées qui sont historiques et correspondent à l´ouverture de la peau d´un abcès péri vésiculaire
م ح ش الدولة : العتلة أيوب
الأربعاء 20 فبراير - 19:00
