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 formes graves :

         
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: 159
: 45
: 19/10/2007


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: formes graves :    20 - 19:06

formes graves :
la cholcystite gangrneuse :
- nest pas rare .
- ne donne pas forcment un tableau clinique plus grave .
- est souvent due des germes particulirement agressifs ( anarobies ) .
- volue souvent vers la pritonite .
la cholcystite emphysmateuse :
- et rare .
- est caractrise par la prsence de gaz sans la paroi vsiculaire ( pneumo cholcyste ) .
est toujours due des germes anarobies .
la cholcystite toxique :
- est rare mais gravissime .
- ralise un tableau de choc septique avec des signes gnraux qui sont au premier plan : hyper ou hypothermie,
troubles de la conscience , marbrures , sueurs .
- ou les signes locaux sont souvent discrets .
- est souvent due une infection germes anarobies .
CANCER DE LA VÉSICULE BILIAIRE :
- le cancer de la vsicule biliaire occupe le 5 rang des cancers digestifs .
il se dveloppe presque toujours sur une vsicule lithiasique .
il est souvent dcouvert lors de lintervention ralise devant un tableau clinique banal chez une femme de la cinquantaine .
- il est toujours trs grave malgr la ralisation dexrses largies au foie ( segments 4 et 5.)
- ce risque volutif lointain de la lithiase ne doit pas tre oubli lorsque lon rcuse la cholcystectomie chez un malade lithiasique .
lithiase de la voie biliaire principale :
- gnralits :
- la lithiase de la voie biliaire principale accompagne environ 10% des lithiases vsiculaires .
sa frquence augments avec lge et lanciennet de la maladie biliaire .
si lon excepte la lithiase autochtone ( lithogense in situ) qui est exceptionnelle , la lithiase de la voie biliaire principale provient toujours dune micro lithiase vsiculaire qui a migr par le canal cystique .
- la migration est la plus grave des complication de la lithiase biliaires car lobstacle mcanique qui peut en dcouler sera responsable dune rtention biliaires infecte au contact du
parenchyme hpatique "gorg "de sang .
lhyper pression pourra donc entraner un passage de la bile responsable dictre et des germes dans sang provoquant une septicmie .
cest rapidement une maladie gnral , alors que la rtention vsiculaire se fait dans un cul de sac et reste donc une maladie locorgionale .
- elle implique une hospitalisation durgence en milieu chirurgical .
CLINIQUE :
- dans sa forme typique . elle ralise le tableau dangiocholite qui associe :
des douleurs de lhypochondre droit ou de lpigastre ralisant une crise de colique hpatique .
une fivre leve 39,5 voire 40 saccompagnant de frisson (bactrimie) et de sueurs.
un ictre , dabord muqueux puis cutan , qui prsente les caractres cliniques de la rtention ( ictre rtentionnel ) avec des urines fonces et mousseuses , des selles dcolores sans prurit
la chronologie dinstallation , quelques heures dintervalle , de la douleur , de la fivre et de lictre , est un argument majeur du diagnostic et est appel la triade de villard.
Lvolution de lictre est galement un argument diagnostique majeur .elle est , en effet , variable avec des priodes de rmission , lie au passage de la bile sous pression autour du calcul , alternes avec des priodes daggravation .
lexamen clinique:
prcise lintensit de lictre .
au cours duquel la palpation retrouve peu se signes , tout au plus une douleur provoque la palpation profonde de lhypochondre droit avec signes de Murphy positif .
il ny a pas de dfense .
on peut palper un gros foie bord mousse correspondant un foie de stase .
Biologie:
- la F.N.S montre une hyper leucocytose ( 10 000 15 000 GB par mm3) polynuclaire .
- le bilan hpatique confirme lictre cholestatique :
lvation de la bilirubine totale aux dpens surtout de la bilirubine conjugue .
lvation des phosphatases alcalines
lvation des gammaglutanyl transfrases ( GT)
souvent lvation prcoce et transitoire des transaminases .
cette cholestase est souvent modre .
les bilans doivent tre rptes pour prouver le caractre variable .
- lamylasmie et lamylasurie sont par fois augmentes au dbut elles se normalisent rapidement ( raction pancratique )
- la cratininemie est normale .
Diagnostic , imagerie :
chographie : elle est trs utile :
ses performances sont trs faible pour objectiver le ou
les calculs de la voie biliaires principale ( structure echogne avec cne dombre postrieure situe sur le trajet du choldoque ) .
elle permet cependant :
- dobjectiver les calculs vsiculaires dont elle apprcie la taille ( micro lithiase ) .
- dapprcier la taille de la voie biliaire principale qui est souvent dilate .elle doit toujours analyser le pancras ce contexte
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