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 LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE

         
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: 159
: 45
: 19/10/2007


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: LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE    20 - 19:33

*TRAITEMENT:
Moyen:
Traitement dissolvant :
-il consiste dissoudre les calculs en utilisant laction des acides biliaires :acide chnodsoxycholique (chenodex*) et acide ursodsoxycholique (ursolvan*).
-il nest efficace que sur la lithiase cholestrolique, lorsque la vsicule biliaire est fonctionnelle (ce qui ncessite de faire une cholcystographie orale pour le prouver).
- la dure du traitement (TRT) est au minimum de 1ans .
Son efficacit est faible (1020%de russite 1ans).
Le taux de rechute aprs arrt du TRT EST lev
( 50%) .
-les indications sont exceptionnelle:le principale risque est lindication abusive, qui retarde l' acte chirurgical et favorise la survenue de complications volutives de la lithiase.
-lithotritie externe:
-le procde consiste fragmenter les calculs par ondes de choc mises partir dun appareil(lithotriteur) en guidant le tir par chographie.
-il ncessite dassocier un TRT dissolvant pour dissoudre les fragments.
-on efficacit et ses indications rejoignent celle du TRT dissolvant.
Elle peut cependant tre utile dans certaines lithiases des canaux biliaires intra hpatiques.
-CHIRURGIE
LE TRT de la lithiase biliaire est avant tout chirurgicale.
Il repose sur lablation de la vsicule biliaire(cholcystomie).
--- lexrse de la vsicule est ncessaire pour supprimer le facteur vsiculaire de la lithogense.
--- il foudra toujours avoir la certitude que la voie biliaire principale le est libre.
INDICATION :
LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE :
*labstention thrapeutique est possible devant une lithiase
biliaire dcouverte fortuitement.
-cette attitude implique :
--- prvenir le patient des risques volutifs de la lithiase en
Particulier du risque long terme de calculo cancer.
---De linformer des symptome susceptibles de survenir.
---- d 'instituer une surveillance dinique rgulire.
-cette attitude doit tre module:
----- chez les patients qui voyagent souvent
---- chez les patients jeunes ,on aura dautant plus tendance conseiller une intervention que le patient est jeune.
---- en fonction du type de calculs. On aura dautant plus tendance conseiller une intervention qu' il sagit d'une microlithiase.
*lithiase vsiculaire symptomatique non complique:
* partir du moment ou la lithiase biliaire devient symptomatique .
lindication opratoire est la rgle , cette indication doit tre module en fonction du risque opratoire li au terrain.
* le TRT la colique hpatique est dabord symptomatique .
il repose sur.
- les anti spasmodiques per os ou mieux 4 (spasfon ,viscralgine )
- la dite et le repose au lit .
- les antimtiques ( mtaclopramide ).
La prvention des rcidives repose sur :
- lviction des facteurs dclenchants ( ufs , graisses )
- la cholcystectomie .
la cholcystectomie classique par laparotomie :est ralise par voie sous costale droite transversale ou oblique , plus rarement par voie mdiane ( TRTdune lsions associe )
Elle consiste contrler lartre cystiques qui est lie lectivement et le canal cystiques .
Elle saccompagne dune exploration radiologique de la voie biliaire principale la recherche de calculs choldociens :
- cette recherche est faite par cannulation du canal cystique.
- elle est systmatique pour certains (30% des calculs de la voie biliaire principale sont asymptomatiques).
- Elle est rserve pour doutre aux patients qui ont des facteurs de risque de migration (micro lithiase, cystique dilat, notion de gros choldoque en chographie).
Elle est termine par la ligature du canal cystique, le contrle de lhmostase du lit vsiculaire et une fermeture paritale soigneuse.
La mortalit froid est infrieure 1 %. La morbidit est domine par les squelles paritales ( 35%) .en particulier chez les patients obses ( ventrations ).
---la dure dhospitalisation varie de 47 jours. La reprise d'activit a lieu entre le 30et le 45jour
*la cholcystectomie sous coelioscopie :
--- elle consiste pratiquer un pneumopritoine.
----- dans les centres quips cette technique est utilise toujours en premire intention.
----- dans certains cas, cette technique est contre- indique :
-insuffisance respiratoire svre(pneumopritoine).
-antcdents chirurgicaux de ltage sus- msocolique entranant des adhrences intra-paritales (contre indication relative)
-dans certains situations lies la maladie biliaire.
----- cette technique prsente des risques spcifiques qui sont exceptionnels embolies gazeuses, carts, plaie de la voie biliaire principale, ces risque peuvent tre vits par une technique rigoureuse.
--- les avantages par rapport la chirurgie classique sont multiples.
- raccourcissement de la dure d hospitalisation(48heure).
- disparition du risque paritale(ventration) en particulier chez l obse.
-reprise rapide de lactivit(entre5et 10jour) avec incidence de ces lments sur le ot de la sant.
--- la cholcystectomie sous coelioscopie est devenue le TRT de rfrence de la ithiase vsiculaire.
*cholcystite aigue :
-la cholcystite aigue ncessite une prise encharge urgente en milieu chirurgicale.
-le TRT est dabord mdical-il comporte :
---- des anti-spasmodiques par voie IV.
---- la dite absolue.
----- de la glace applique sur la rgion sous-costale droite.
--- une antibiothrapie par voie veineuse , doses efficaces :ampicilline , minosides , cphalosporines de 3eme gnration.
---le TRT anticoagulant pour prvenir les thromboses.
-la surveillance sous TRT mdical repose sur/
---- volution de la courbe Thermique.
---- volution de la leucocytose.
---- la diminution de la douleur , la rgression puis la disparition de la dfense.
-lorsque le TRT mdical est efficace l intervention reste indique.
---- elle doit tre ralise dans les 48 heures qui suivent le dbut de la crise.
---- aprs ce dlai , la cholcystectomie devient trs dfficile car les lsions inflammatoires se transforment en sclrose(cholcystite aigue refroidie).
---- si l intervention nest pas ralise prcocement il faut attendre 15jours avant l intervenir. Cette attitude expose la rcidive pendant l intervalle
dattente.
-l intervention peut tre pratique sous coelioscopie :
----- elle ncessite un chirurgien entran.
---- les lsions inflammatoires la rendent plus difficile.
--- le taux de conversion en chirurgie classique est plus lev(2040%).
--- elle rpondaux mmes rgles et prsente les mmes avantages que dans la ithiase vsiculaire non complique .
-lorsque le risque opratoire li au terrain est important on peut proposer un drainage per cutan choguid de la vsicule:
-cette technique consiste reprer la vsicule distendue sous chographie et la ponctionner en se guidant sur l cran de l chographe :
-on place travers l aiguille un petit drain de 1 mm de diamtre qui est laisse dans la vsicule.
-ce drain est plac sur on bocal aspiratif.
---- elle permet dvacuer le contenu purulent de la vsicule.
----- elle permet parfois d obtenir le ds enclavement du calcul par rsorption des phnomnes inflammatoires.
---- elle ne traite cependant que la complication en permettant de passer
-un cap aigue-.les rcidives sont possibles , les indications opratoires secondaires dpendent du terrain.
* lithiase du choldoque :
la chirurgie de la lithiase de la voie biliaire principale repose sur deux principes :
il faut enlever tous les calculs de voie biliaire
il faut que la bile s'coule librement dans le duodnom
* TRT endoscopique :
Il est possible de traiter la lithiase de la voie biliaire principale en abordant la papille sous gastro duodnoscopie
- la technique consiste cathtriser la papille l'aide d'un petit drain descendu par un canal de l'endoscopie , et faire une opacification des voies biliaires c'est dire une cholangiogaphie rtrograde endoscopique cette radiographie permet de faire le bilan : taille de choldoque nombre et taille des calculs
-il est possible de faire ensuite une sphinctrotomie endoscopique qui consiste largir l'orifice duodnal de la papille
Les calculs sont amens dans le duodnum par des sondes ballonnets ou des sondes "panier "
Le taux de russite est d'environ 80%
Le TRTendoscopique ne permet pas d'assurer le TRT Dfinitif de la maladie lithiasique puisque le rservoir de calculs, vsicule biliaire reste en place
Cette technique comporte des risques propres :
- risque hmorragique : 2%
Risque de perforation duodnale : 2%-
Risque de pancratite : 2%-
*TRT chirurgicale :
Le bilan des lsions est fait lors de l'examen radiologique per opratoire rpertoriant la taille du choldoque le nombre et la des calculs la qualit des passages duodnaux
Lextraction des calculs peut se faire par voie transcystique ou par choldochotomie(ouverture sur la face antrieure du choldoque )
ils sont enlevs l'aide de pinces spciales de sondes panier ou ballonnet
    
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