الحويصلة الصفراء ( المرارة )

INRODUCTIN:

la lithiase biliaire est une affection fréquente, qui se caractérise par la présence de calculs dans les voies biliaires .
Souvent très longtemps parfaitement tolérée, elle peut donner lieu à des complications graves qui ont, presque toutes, une origine mécanique:l'obstruction d'un segment de la voie biliaire par un calcul entraîne une stase et une infection.
La fréquence et la gravité des complications évolutives justifient des indications opératoires larges en dehors de quelques cas particuliers.

-Définition:

la lithiase correspond à la formation et à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. le canal cystique et ou le canal cholédoque en effet, le cholestérol normalement insoluble dans l'eau se trouve très concentré dans la bile;il y'est maintenu en solution grâce à la présence des sels biliaires et de la lécithine, la moindre variation dans la concentration de chacune des ces molécules peut provoquer la précipitation du cholestérol, en particulier au cours de la réabsorption d'eau dans la vésicule, d'une stase biliaire ou d'une infection vésiculaire.

INTERET DE LA QUESTION:

FREQUENECE:

La lithiase biliaire peut survenir à tout âge.
Mais elle est plus fréquente chez le sujet âgé ;la femme est trois à quatre fois plus souvent atteinte que l'homme
GRAVITE :
différentes complications peuvent toutes être révélatrices de la maladie .
les plus fréquentes sont:la cholécystite aiguë-la lithiase de la voie biliaire principale, l'angiocholite lithiasique, la pancréatite aigue, les fistules biliaires.
PREVENTION:
L'histoire naturelle de la lithiase biliaire est encore mal connue.
-RAPPEL ANATOMO –PHYSIO-PATHOLOGIE:
RAPPEL ANATOMIQUE:
La vésicule est un réservoir placé en dérivation sur la voie biliaire principale ,communiquant avec elle par un fin canal (1m m de diamètre)valvule , le conduit cystique.
Le canal hépatique ,résultant des canaux biliaire droit et gauche ,dans le hile du foie se prolonge.
Apres l’abouchement du cystique ,par le canal cholédoque.
-
- Canal hépatique et cholédoque forment la voie biliaire principale, celle-ci se termine, le plus souvent, dans le deuxième duodénum avec le canal de wirsung, par un court canal commun.
*la terminaison des voies biliaires et pancréatique dans le duodénum est entourée d'un appareil sphinctérien complexe: le sphincter d'oddi.
*la vésicule biliaire est vascularisée par l'artère cystique qui est une branche de l'artère hépatique droite.
-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE:
-le foie déverse environ 1 litre de bile par jour dans le canal hépatique.
Pendant les périodes de jeune le sphincter d'oddi est fermé. La bile reflue dans la vésicule qui se remplit.
Lors d'un repas, l'arrivée du contenu gastrique dans le duodénum entraîne un double réflexe (mécanisme neuro-hormonal)
-le sphincter d'oddi se relâche, s'ouvre.
-et la vésicule biliaire se contracte entraînant l'évacuation de la bile vésiculaire dans le duodénum.
Lorsque lavèsicule contient des calculs, les mouvements de la bile peuvent entraîner une mobilisation des calculs.
La formation de calcul implique deux facteurs :
Des modifications de la concentration de certains constituants de la bile
L’existence d’un réservoir , la vésicule biliaire , dont le rÔle est de concentrer la ile sécrétée par le foie .
Composition de la bile :
- la bile est un milieu aqueux constitué de 95% d’eau qui contient :
du cholestérol et de la bilirubine (pigments biliaires)
des substances solubilisant : la lécithine et les Sels biliaires .
- le maintien de la bile à l’état de solution est conditionné par un équilibre entre la concentration en cholestérol et en substance solubilisant .
BILE LITHOGÉNE :
- dans la grande majorité des cas de lithiase biliaire , la bile devient lithogène :
lorsqu’elle contient du cholestérol en excès .
lorsqu’elle présente un déficit en substance solubilisant .
par foi ces deux facteurs se conjuguent .
- la sursaturation de la bile en cholestérol aboutit à une précipitation (lithiase cholestérolique ) .
Substances précipitants :
- dans certaines circonstances d’autres substance peuvent précipiter :
Dans les maladies hémolytiques . la bilirubine produit en excès est éliminée sous forme non conjuguée (non hydro soluble ) dans la bile ce qui favorise la formation de lithiase calcique .
Rôle de la vésicule :
- le rôle de la vésicule biliaire est essentiel dans la formation de calculs :
elle concentre la bile , ce qui favorise la précipitation.
elle sécrète mucus qui constitue des noyaux autour des quelles S’organise la cristallisation .
certaines anomalies de la paroi vésiculaire (diverticulose )ou de la muqueuse favorisent la formation des calculs .
- le rôle de la vésicule implique que le traitement radical de la lithiase comporte l’exérèse du réservoir (cholécystec tomie ).
- Anatomie Pathologique :
- Calculs :
- Nature des calculs :
il peut s’agir :
de calculs de cholestérol pur :
- ils sont rares (15%).
- Les calculs de cholestérol pur sont jaunes , mous, friables .
- Ils sont radio transparents (non visibles spontanément sur les radios sans préparation).
de calculs pigmentaires :
- formés de bilirubine , ils sont noirs , friables.
- Leur surface est souvent irrégulière , donnant un aspect muriforme .
- Ils sont radio transparents .
de calculs mixtes le plus souvent (80%):
- formés de bilirubinate de calcium et de cholestérol.
- Ils sont clairs , polyédriques à facettes multiples .
- ils peuvent être radio- opaques si la surcharge en calcium est importante .
- Nombre des Calculs:
La vésicule biliaire peut contenir un à plusieurs certaines de calculs. le nombre en st très variable .
- Dimensions des calculs :
- les calculs sont de minuscules à très gros : d’un tête d’épingle à un œuf de poule .
- quand ils sont nombreux ,le volume de ces calculs n’est pas homogène : on peut avoir un gros calcul avec 50 petits
)toutes les combinaisons sont possibles (.
- la taille du calcul joue un rôle important dans l´expression clinique de la maladie :
les gros calculs provoquent des complications locorégionales ( macro lithiase ).
Les petits calculs comportent un risque de migration :
Ce sont les plus dangereux ( micro lithiase ).
- certains calculs de très petite taille (tête d´épingle )peuvent être invisibles à la radio ( micro lithiase infra radiologique ou milli lithiase .
- le volume des calculs susceptibles de migrer est variable .
il dépend du calibre du canal cystique qui dépend lui même de l’ancienneté de la maladie biliaire.
Dans certains cas , des calculs lisses de 5 m m peuvent migrer à travers le canal cystique .
Paroi vésiculaire :
- la vésicule peut être normale : C´est –à- dire mince , souple, brillante , contractile , ou l’on retrouve une lithiase sans cholécystite .
- dans certains cas , on note , à l´ouverture de la vésicule , que la muqueuse est ponctuée de petits points jaunes de précipitation cholestérolique , C´est la vésicule «fraise».
- la vésicule est distendue , avec des parois épaissies et violacées : vésicule « aubergine» de la cholécystite aigue .
la paroi de la vésicule est épaissie ( de 2 à 3 m m d’épaisseur) blanche , correspondant à une sclérose des trois couches pariétales : C´est l´aspect de la cholécystite chronique .
Au maximum , la sclérose se substitue aux muscles , la vésicule ne se contracte plus , fonctionnelle , fait 6 à 7 mm d´épaisseur , et parfois se rétracte autour d´un calcul qui remplit toute la vésicule: C´est la vésicule scléro – atrophique , résultant de poussées inflammatoires successives .
- la vésicule porcelaine est une forme rare de cholécystite chronique caractérisée par une calcification de la paroi qui entraîne une rigidification de la vésicule. Elle est spontanément visible sur les clichés d´abdomen sans préparation .
Bile :
- Nature :
- La bile normale est jaune – verdâtre , limpide . filante .
- La bile foncée est noire , épaissie , souvent du fait d´une mauvaise évacuation .
- La bile claire d´aspect eau de roche ou trouble est retrouvée dans ´hydrocholécyste . qui définit une vésicule non fonctionnelle exclue . qui ne communique plus avec la voie biliaire principale .
Le liquide est constitué de mucines ( sécrétion de la muqueuse vésiculaire ) .
- la bile purulente correspond à l´empyème vésiculaire
Forme clinique :
- Tableau de lithiase Asymptomatique :
- Le plus souvent , la lithiase biliaire est asymptomatique les calculs sont bien tolérés .
- il faut cependant savoir qu´il n´y a pas toujours de parallélisme anatomo clinique . l´absence de symptôme n´implique pas l´absence de lésion anatomopathologique
م ح ش دولة : العثلة أيوب

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