formes graves :

formes graves :
la cholécystite gangréneuse :
- n´est pas rare .
- ne donne pas forcément un tableau clinique plus grave .
- est souvent due à des germes particulièrement agressifs ( anaérobies ) .
- évolue souvent vers la péritonite .
la cholécystite emphysémateuse :
- et rare .
- est caractérisée par la présence de gaz sans la paroi vésiculaire ( pneumo cholécyste ) .
est toujours due à des germes anaérobies .
la cholécystite toxique :
- est rare mais gravissime .
- réalise un tableau de choc septique avec des signes généraux qui sont au premier plan : hyper – ou hypothermie,
troubles de la conscience , marbrures , sueurs .
- ou les signes locaux sont souvent discrets .
- est souvent due à une infection à germes anaérobies .
CANCER DE LA VÉSICULE BILIAIRE :
- le cancer de la vésicule biliaire occupe le 5 rang des cancers digestifs .
il se développe presque toujours sur une vésicule lithiasique .
il est souvent découvert lors de l´intervention réalisée devant un tableau clinique banal chez une femme de la cinquantaine .
- il est toujours très grave malgré la réalisation d´exérèses élargies au foie ( segments 4 et 5.)
- ce risque évolutif lointain de la lithiase ne doit pas être oublié lorsque l´on récuse la cholécystectomie chez un malade lithiasique .
lithiase de la voie biliaire principale :
- généralités :
- la lithiase de la voie biliaire principale accompagne environ 10% des lithiases vésiculaires .
sa fréquence augments avec l´âge et l´ancienneté de la maladie biliaire .
si l´on excepte la lithiase autochtone ( lithogenèse in situ) qui est exceptionnelle , la lithiase de la voie biliaire principale provient toujours d´une micro lithiase vésiculaire qui a migré par le canal cystique .
- la migration est la plus grave des complication de la lithiase biliaires car l´obstacle mécanique qui peut en découler sera responsable d´une rétention biliaires infectée au contact du
parenchyme hépatique "gorgé "de sang .
l´hyper pression pourra donc entraîner un passage de la bile responsable d´ictère et des germes dans sang provoquant une septicémie .
c´est rapidement une maladie général , alors que la rétention vésiculaire se fait dans un cul – de – sac et reste donc une maladie locorégionale .
- elle implique une hospitalisation d´urgence en milieu chirurgical .
CLINIQUE :
- dans sa forme typique . elle réalise le tableau d´angiocholite qui associe :
des douleurs de l´hypochondre droit ou de l´épigastre réalisant une crise de colique hépatique .
une fièvre élevée à 39,5° voire 40° s’accompagnant de frisson (bactériémie) et de sueurs.
un ictère , d´abord muqueux puis cutané , qui présente les caractères cliniques de la rétention ( ictère rétentionnel ) avec des urines foncées et mousseuses , des selles décolorées sans prurit
la chronologie d´installation , à quelques heures d´intervalle , de la douleur , de la fièvre et de l´ictère , est un argument majeur du diagnostic et est appelé la triade de villard.
L’évolution de l´ictère est également un argument diagnostique majeur .elle est , en effet , variable avec des périodes de rémission , liée au passage de la bile sous pression autour du calcul , alternées avec des périodes d´aggravation .
l´examen clinique:
précise l´intensité de l´ictère .
au cours duquel la palpation retrouve peu se signes , tout au plus une douleur provoquée à la palpation profonde de l´hypochondre droit avec signes de Murphy positif .
il n´y a pas de défense .
on peut palper un gros foie à bord mousse correspondant à un foie de stase .
Biologie:
- la F.N.S montre une hyper leucocytose ( 10 000à 15 000 GB par mm³) à polynucléaire .
- le bilan hépatique confirme l´ictère cholestatique :
élévation de la bilirubine totale aux dépens surtout de la bilirubine conjuguée .
élévation des phosphatases alcalines
élévation des gammaglutanyl – transférases ( GT)
souvent élévation précoce et transitoire des transaminases .
cette cholestase est souvent modérée .
les bilans doivent être répètes pour prouver le caractère variable .
- l´amylasémie et l´amylasurie sont par fois augmentées au début elles se normalisent rapidement ( réaction pancréatique )
- la créatininemie est normale .
Diagnostic , imagerie :
· échographie : elle est très utile :
ses performances sont très faible pour objectiver le ou
les calculs de la voie biliaires principale ( structure echogéne avec cône d´ombre postérieure située sur le trajet du cholédoque ) .
elle permet cependant :
- d´objectiver les calculs vésiculaires dont elle apprécie la taille ( micro lithiase ) .
- d´apprécier la taille de la voie biliaire principale qui est souvent dilatée .elle doit toujours analyser le pancréas ce contexte
م ح ش دولة : العتلة أيوب متليلي