*TRAITEMENT:Moyen:Traitement dissolvant :-il consiste à dissoudre les calculs en utilisant l’action des acides biliaires :acide chènodèsoxycholique (chenodex*) et acide ursodèsoxycholique (ursolvan*).-il n’est efficace que sur la lithiase cholestèrolique, lorsque la vésicule biliaire est fonctionnelle (ce qui nécessite de faire une cholécystographie orale pour le prouver).- la durée du traitement (TRT) est au minimum de 1ans .Son efficacité est faible (10à20%de réussite à1ans).Le taux de rechute après arrêt du TRT EST élevé( à 50%) .-les indications sont exceptionnelle:le principale risque est l’indication abusive, qui retarde l' acte chirurgical et favorise la survenue de complications évolutives de la lithiase.-lithotritie externe: -le procède consiste à fragmenter les calculs par ondes de choc émises à partir d’un appareil(lithotriteur) en guidant le tir par èchographie.-il nécessite d’associer un TRT dissolvant pour dissoudre les fragments.-on efficacité et ses indications rejoignent celle du TRT dissolvant.Elle peut cependant être utile dans certaines lithiases des canaux biliaires intra hépatiques.-CHIRURGIELE TRT de la lithiase biliaire est avant tout chirurgicale.Il repose sur l’ablation de la vésicule biliaire(cholècystomie).--- l’exérèse de la vésicule est nécessaire pour supprimer le facteur vésiculaire de la lithogenèse.--- il foudra toujours avoir la certitude que la voie biliaire principale le est libre.INDICATION : °LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE :*l’abstention thérapeutique est possible devant une lithiase biliaire découverte fortuitement.-cette attitude implique :--- prévenir le patient des risques évolutifs de la lithiase en Particulier du risque à long terme de calculo cancer.---De l’informer des symptome susceptibles de survenir.---- d 'instituer une surveillance dinique règulière.-cette attitude doit ètre modulèe: ----- chez les patients qui voyagent souvent---- chez les patients jeunes ,on aura d’autant plus tendance à conseiller une intervention que le patient est jeune.---- en fonction du type de calculs. On aura d’autant plus tendance à conseiller une intervention qu' il s’agit d'une microlithiase.*lithiase vèsiculaire symptomatique non compliquèe:*à partir du moment ou la lithiase biliaire devient symptomatique .l’indication opèratoire est la règle , cette indication doit ètre modulèe en fonction du risque opèratoire liè au terrain. * le TRT la colique hépatique est d´abord symptomatique .il repose sur.- les anti spasmodiques per os ou mieux 4 (spasfon ,viscéralgine ) - la diète et le repose au lit .- les antiémétiques ( métaclopramide ).La prévention des récidives repose sur :- l´éviction des facteurs déclenchants ( œufs , graisses ) - la cholécystectomie .· la cholécystectomie classique par laparotomie :est réalisée par voie sous – costale droite transversale ou oblique , plus rarement par voie médiane ( TRTd´une lésions associée ) Elle consiste à contrôler l´artère cystiques qui est liée électivement et le canal cystiques .Elle s´accompagne d´une exploration radiologique de la voie biliaire principale à la recherche de calculs cholédociens :- cette recherche est faite par cannulation du canal cystique.- elle est systématique pour certains (30% des calculs de la voie biliaire principale sont asymptomatiques).- Elle est réservée pour d´outre aux patients qui ont des facteurs de risque de migration (micro lithiase, cystique dilaté, notion de gros cholédoque en échographie).Elle est termine par la ligature du canal cystique, le contrôle de l´hémostase du lit vésiculaire et une fermeture pariétale soigneuse.La mortalité à froid est inférieure à 1 %. La morbidité est dominée par les séquelles pariétales ( 3à5%) .en particulier chez les patients obèses ( éventrations ).---la durée d’hospitalisation varie de 4à7 jours. La reprise d'activité a lieu entre le 30et le 45jour*la cholécystectomie sous coelioscopie :--- elle consiste à pratiquer un pneumopéritoine.----- dans les centres équipés cette technique est utilisée toujours en première intention.----- dans certains cas, cette technique est contre- indiquée :-insuffisance respiratoire sévère(pneumopéritoine).-antécédents chirurgicaux de l’étage sus- mèsocolique entraînant des adhérences intra-pariètales (contre indication relative)-dans certains situations liées à la maladie biliaire.----- cette technique présente des risques spécifiques qui sont exceptionnels embolies gazeuses, carts, plaie de la voie biliaire principale, ces risque peuvent être évités par une technique rigoureuse.--- les avantages par rapport à la chirurgie classique sont multiples.- raccourcissement de la durée d hospitalisation(48heure).- disparition du risque pariétale(éventration) en particulier chez l obèse.-reprise rapide de l’activité(entre5et 10jour) avec incidence de ces éléments sur le oût de la santé.--- la cholécystectomie sous coelioscopie est devenue le TRT de référence de la ithiase vésiculaire.*cholécystite aigue :-la cholécystite aigue nécessite une prise encharge urgente en milieu chirurgicale.-le TRT est d’abord médical-il comporte :---- des anti-spasmodiques par voie IV.---- la diète absolue.----- de la glace appliquée sur la région sous-costale droite.--- une antibiothérapie par voie veineuse ,à doses efficaces :ampicilline , minosides , céphalosporines de 3eme génération.---le TRT anticoagulant pour prévenir les thromboses.-la surveillance sous TRT médical repose sur/---- évolution de la courbe Thermique.---- évolution de la leucocytose.---- la diminution de la douleur , la régression puis la disparition de la défense.-lorsque le TRT médical est efficace l intervention reste indiquée.---- elle doit être réalisée dans les 48 heures qui suivent le début de la crise.---- après ce délai , la cholécystectomie devient très dèfficile car les lésions inflammatoires se transforment en sclérose(cholécystite aigue refroidie).---- si l intervention n’est pas réalisée précocement il faut attendre 15jours avant l intervenir. Cette attitude expose à la récidive pendant l intervalled’attente.-l intervention peut être pratiquée sous coelioscopie :----- elle nécessite un chirurgien entraîné.---- les lésions inflammatoires la rendent plus difficile.--- le taux de conversion en chirurgie classique est plus élevé(20à40%).--- elle rèpondaux mêmes règles et présente les mèmes avantages que dans la ithiase vésiculaire non compliquée .-lorsque le risque opératoire lié au terrain est important on peut proposer un drainage per cutané èchoguidè de la vésicule:-cette technique consiste à repérer la vésicule distendue sous échographie et à la ponctionner en se guidant sur l écran de l échographe :-on place à travers l aiguille un petit drain de 1 mm de diamètre qui est laisse dans la vésicule.-ce drain est placé sur on bocal aspiratif.
---- elle permet d’évacuer le contenu purulent de la vésicule.
----- elle permet parfois d obtenir le dès enclavement du calcul par résorption des phénomènes inflammatoires.
---- elle ne traite cependant que la complication en permettant de passer
-un cap aigue-.les récidives sont possibles , les indications opératoires secondaires dépendent du terrain.
* lithiase du cholédoque :
la chirurgie de la lithiase de la voie biliaire principale repose sur deux principes :
il faut enlever tous les calculs de voie biliaire ·
il faut que la bile s'ècoule librement dans le duodènom
* TRT endoscopique :
Il est possible de traiter la lithiase de la voie biliaire principale en abordant la papille sous gastro duodènoscopie ·
- la technique consiste à cathètèriser la papille à l'aide d'un petit drain descendu par un canal de l'endoscopie , et à faire une opacification des voies biliaires c'est à dire une cholangiogaphie rètrograde endoscopique · cette radiographie permet de faire le bilan : taille de cholèdoque nombre et taille des calculs ·
-il est possible de faire ensuite une sphinctèrotomie endoscopique qui consiste à èlargir l'orifice duodènal de la papille·
Les calculs sont amenés dans le duodénum par des à sondes à ballonnets ou des sondes à "panier " ·
Le taux de rèussite est d'environ 80% ·
Le TRTendoscopique ne permet pas d'assurer le TRT Définitif de la maladie ·lithiasique puisque le réservoir de calculs, vésicule biliaire reste en place ·
Cette technique comporte des risques propres :
- risque hémorragique : 2%
Risque de perforation duodénale : 2%-
Risque de pancréatite : 2%-
*TRT chirurgicale :
Le bilan des lésions est fait lors de l'examen radiologique per opératoire répertoriant la taille du cholédoque le nombre et la des calculs la qualité des passages duodénaux ·
L’extraction des calculs peut se faire par voie transcystique ou par cholédochotomie(ouverture sur la face antérieure du cholédoque )
ils sont enlevés à l'aide de pinces spéciales de sondes à panier ou à ballonnet ·
الأربعاء 20 فبراير - 19:33
